為提高參保人員醫(yī)療保障水平，切實(shí)保障參保人員權(quán)益，進(jìn)一步減輕參保人員住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，近日，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步減輕參保人員住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)有關(guān)工作的通知。通知自2022年6月1日起實(shí)施。

通知如下：

參保人員一次住院或門(mén)診發(fā)生的醫(yī)用耗材費(fèi)用，5000元以下部分，取消個(gè)人增付比例；5000元至10000元部分，個(gè)人增付比例降為5%；10000元至20000元部分，個(gè)人增付比例降為10%；20000元至40000元部分，個(gè)人增付比例降為15%；4萬(wàn)元以上部分由個(gè)人自付，并按規(guī)定納入我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用救助除外）和醫(yī)療救助支付范圍。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)國(guó)家和我市關(guān)于深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作要求，深化國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)帶碼入庫(kù)、帶碼使用、帶碼結(jié)算，不斷提高政策把握的精準(zhǔn)度，規(guī)范醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥項(xiàng)目和自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用申報(bào)行為。

各級(jí)衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門(mén)按照《市衛(wèi)生健康委等7部門(mén)關(guān)于印發(fā)天津市進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查工作方案的通知》（津衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕517號(hào)）要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療管理主體責(zé)任，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員遵循有關(guān)臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，制定合適的診療方案和臨床路徑，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員住院期間，原則上不得要求或推薦參保人員，通過(guò)門(mén)診或外購(gòu)等方式發(fā)生其他醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于確因診療需要發(fā)生的門(mén)診或外購(gòu)費(fèi)用，由提供住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本次住院費(fèi)用一并申報(bào)結(jié)算，醫(yī)保按住院待遇報(bào)銷(xiāo)支付。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將關(guān)系群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)和政策范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)納盡納審核范圍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策培訓(xùn)，依據(jù)“三目”等相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合有關(guān)臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行拒付，并將拒付明細(xì)及原因等有關(guān)情況及時(shí)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)多發(fā)常見(jiàn)的拒付環(huán)節(jié)和原因加強(qiáng)培訓(xùn)引導(dǎo)，提供有針對(duì)性的提前干預(yù)和化解措施培訓(xùn)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，提高規(guī)范使用醫(yī)保基金意識(shí)，對(duì)有異議的拒付，可以提出陳述申辯，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)組織現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、專(zhuān)家論證等程序確定，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為和費(fèi)用申報(bào)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何形式，將醫(yī)保拒付的不規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)嫁由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自費(fèi)率運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)，建立數(shù)據(jù)共享、約談警示、信息通報(bào)機(jī)制，制定各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自費(fèi)率考核指標(biāo)，將考核結(jié)果與結(jié)余留用資金、質(zhì)量保證金的撥付掛鉤，敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為和費(fèi)用申報(bào)行為。

貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，保障參保人員及時(shí)用到國(guó)家談判藥品和新增國(guó)家目錄內(nèi)藥品，及時(shí)將符合規(guī)定的院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍；根據(jù)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革（含中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，下同），同步調(diào)整醫(yī)保診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，及時(shí)將符合條件的新技術(shù)、新項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。

推動(dòng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參加國(guó)家組織藥品、醫(yī)用藥材集中帶量采購(gòu)工作，加大本市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的頻次、數(shù)量和范圍，落實(shí)集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推進(jìn)薪酬制度改革，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。